«ԱՐՄԵՆԻԱ ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ
ԳԼԽԱՎՈՐ ՏՆՕՐԵՆ Ա.ԴԱՂՈՒՆՑԻՆ

ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
ԳՈՒՅՔԻՆ ՀԱՍՑՎԱԾ ԱՅԼ ՎՆԱՍՆԵՐԻՑ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ	
Անուն, ազգանուն		
Հասցե		
Հեռախոս		
Բանկային հաշիվ		
ՇԱՀԱՌՈՒ	
Անվանում		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՎԿԱՅԱԳԻՐ	
Սերիա, համար		
ԳՈՒՅՔԻ ՍԵՓԱԿԱՆԱՏԵՐ	
Անվանում		
Արդյոք առկա՞ է վարձակալության պայմանագիր`                         ԱՅՈ             ՈՉ	
Արդյոք գրավադրվա՞ծ է գույքը՝                                              ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա նշեք գրավառուի/վարկառուի տվյալները		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՊԱՏԱՀԱՐ	
Ամսաթիվ, վայր		
Համառոտ նկարագրություն

	
ՊԱՏՃԱՌՎԱԾ ՎՆԱՍ	
Համառոտ նկարագրություն		
Վնասի նախնական գնահատված մեծություն		
ԱՐՁԱՆԱԳՐՎԵ՞Լ ԵՆ ԱՐԴՅՈՔ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՆՐԱՄԱՍՆԵՐԸ ՀԱՄԱՊԱՏԱՍԽԱՆ ԻՐԱՎԱՍՈՒ (ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ) ՄԱՐՄՆԻ ԿՈՂՄԻՑ	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա ո՞ր մարմնի կողմից		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՂԻՆ ԱՆՀԱՊԱՂ ՀԱՅՏՆՎԵ՞Լ ԷՐ ՏԵՂԻ ՈՒՆԵՑԱԾ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՍԻՆ ՏԵՂԵԿԱՑՄԱՆ ՓԱՍՏԸ ՀԱՎԱՍՏՈՂ ՈՐԵՎԷ ՄԻՋՈՑՈՎ	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա նշեք թե ինչպե՞ս (օր.՝ ո՞ր հեռախոսահամարից և ո՞ր հեռախոսահամարին եք զանգահարել)		
Եթե «ՈՉ», ապա նշեք պատճառը		
ԼՐԱՑՈՒՑՒՉ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ	

	
Հաստատում եմ, որ սույն դիմում-հայտարարությամբ ներկայացված են ինձ հայտնի բոլոր փաստերը, որոնք ճիշտ են և համապատասխանում են իրականությանը, չկան միտումնավոր կեղծումներ, հակառակ դեպքում, տեղեկացված եմ, որ կզրկվեմ ապահովագրական հատուցում ստանալու իրավունքից: Միաժամանակ գիտակցում եմ, որ առանց «ԱՐՄԵՆԻԱ  ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ-ին  տեղեկացնելու  գույքի հետ ոչ մի գործողություն (այդ թվում` նորոգում) չպետք է իրականացվի, հակառակ դեպքում տեղի ունեցածը չի ճանաչվի որպես ապահովագրական պատահար:
Պարտավորվում եմ «Հրդեհից, բնական աղետներից և/կամ գույքին հասցված այլ վնասներից կամավոր ապահովագրության» կանոններով սահմանված փաստաթղթերը ներկայացնել սույն դիմումի ներկայացման օրվանից 2 ամսվա ընթացքում: Գիտակցում եմ, որ այդ ժամկետում փաստաթղթերը չներկայացնելու կամ սահմանված ժամկետը երկարաձգելու մասին գրավոր միջնորդություն չներկայացնելու դեպքում (այն դեպքում, երբ իմ կողմից ներկայացվի սահմանված ժամկետը երկարացնելու մասին գրավոր միջնորդություն փաստաթղթերի ներկայացման խոչընդոտների կամ այլ պատճառաբանությամբ, ապա Ապահովագրողը ելնելով տվյալ գործի հանգամանքներից կարող է այդ ժամկետը երկարաձգել մինչև 6 ամիս ժամկետով), «ԱՐՄԵՆԻԱ  ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ-ն իմ կողմից ստանձնած պարտավորությունները չկատարելու կամ ոչ պատշաճ կատարելու հիմքով կմերժի ապահովագրական հատուցման վճարումը, սահմանված ժամկետը լրանալուց հետո 3 օրվա ընթացքում:
Տեղյակ եմ նաև, որ սույն դիմում-հայտարարության լրացումը ապահովագրական պատահարի ճանաչում չի հանդիսանում:	
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ ԿԱՄ ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ ԱՆՁ`	

                                                                                                 /                                  /			անուն, ազգանուն, հայրանուն				ստորագրություն

«       »                          202_ թ.